申請者 (共済契約者) 建設業退職金共済事業加入･履行証明願 共済事業加入及び共済契約の履行状況を下記により証明願います。 令和 年 月 日 独立行政法人 勤 労 者 退 職 金 共 済 機 構 建退共山形県支部長 殿 住 所： 名 称： 代表者： 電話番号：
共済契約成立年月日 年 月 日	⑩直前決算日における直近１か年間の 元請から受けた電子申請による掛金充当額 円
共済契約者番号 ５６ －	⑪直前決算日における直近１か年間の 下請に行った電子申請による掛金充当額 円
建設キャリアアップシステム 事 業 者 I D	⑫事務受託者番号
直前決算日における 被 共 済 者 数 人	⑬ 決算日及び決算期間 令和 年 月 日～令和 年 月 日
直前決算日における直近１か年間の 手 帳 更 新 数 冊
直前決算日における直近１か年間の 証 紙 購 入 額 円	⑭ 工事施工高 （土 木） （建築･その他） 公共工事 千円 千円 民間工事 千円 千円 合計 千円
直前決算日における直近１か年間の 元請から現物で交付を受けた証紙の金額 円
直前決算日における直近１か年間の 下請へ現物で交付した証紙の金額 円
直前決算日における直近１か年間の 電子申請による掛金充当額（自社分） 円	⑮ その他
建設業退職金共済事業加入･履行証明書 上記のとおり相違ないことを証明します。 証 第 号 令和 年 月 日 独立行政法人 勤 労 者 退 職 金 共 済 機 構 建退共山形県支部 支部長 太 田 政 往